ПРИЛОЖЕНИЕ № 15
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления о заключении договора на размещение пунктов приёма
вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на
строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования город Краснодар Первышову Евгению_____
___________________Алексеевичу___________________________________
                   (Ф.И.О.должностного лица, на имя которого подается заявление)
Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/представителя заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

           В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
пункта приёма вторичного сырья (макулатуры) 	
(вид объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
          1. Сведения о заявителе	
          1.1. Физические лица:	
Фамилия	Иванов 	
Имя	Иван 	
Отчество	Иванович	
Место жительства:350000,г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318__________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 4763 400413, выдан 24.01.2004 УВД по городу Краснодару__________________________
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель):________________
Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318___________	
Адрес электронной почты	kjgf@mail.ru	
Номер телефона	2653256	
         1.2. Юридические лица:	
Наименование	ООО «Солнышко»	
Место нахождения	350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318	
организационно-правовая форма:  Общество с ограниченной_____________ ответственностью__________________________________________________	
ОГРН:	12457853546	
ИНН:	23005231	
Почтовый адрес	350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318	
Адрес электронной почты	kjgf@mail.ru	
Номер телефона	2653256	
         1.3. Представитель заявителя:	
Фамилия	Иванов	
Имя	Михайл	
Отчество	Петрович	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 4763 400413____ выдан 24.01.2004 УВД по городу Краснодару____________________________	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о назначении на должность директора от 13.03.2016 № 75___________________________	
Почтовый адрес	3450000, г. Краснодар, ул. Севастопольская, 25, кв.11	
Адрес электронной почты	jhfhf@mail.ru	
Номер телефона	2569874	
          2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка	23:43:0000000000:12	
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)  г. Краснодар, ул. Обрывная, 78	
Адрес (в случае отсутствия адреса, необходимо указывать местоположение земельного участка с обязательным указанием координат четырёх поворотных точек в системе GPS для размещения пункта приема вторичного сырья):	
		
Срок использования земельного участка для размещения пункта приёма вторичного сырья до «31» декабря 2017 г. включительно.	
        3. Сведения об объекте:	
Вид объекта	пункт приёма вторичного сырья	
Количество объектов	один	
Обоснование необходимости размещения объекта	повторная переработка 	
           В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ                        «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,	Иванов Иван Иванович	,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных		.	
	(подпись)		
При этом сообщаю:
Планируемый к размещению объект представляет собой пункт приёма вторичного сырья, согласно схеме его размещения, соответствующей документам территориального планирования и градостроительного зонирования (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов» и Санитарными правилам по сбору, хранению, транспортировке и первичной обработке вторичного сырья, утверждёнными Главным государственным санитарным врачом СССР от 22.01.1982 № 2524-82).
Гарантирую, что размещение и планировка объекта, его техническая оснащенность отвечает санитарным, противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, условиям приема, хранения и перевозки вторичного сырья, а также обеспечены надлежащие условия труда и правила личной гигиены работников.

Приложение:
1.	Копия паспорта 	на	5	л. в	1	экз.,	
2.	Схема размещения объекта	на	6	л. в	1	экз.,	
3.		на		л. в		экз.	

М.П.                                             /	«	19	»	ноября 	20	17	года	
(при наличии печати) (Ф.И.О.)                                 подпись