ПРИЛОЖЕНИЕ № 15
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления о заключении договора на размещение пунктов приема
вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на
строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования 
город Краснодар________________

Заявление
о заключении договора на размещение пунктов приема вторичного сырья,
для размещения которых не требуется разрешения на строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального 
образования город Краснодар

Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/представителя заявителя)	
	
в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
пункта приема вторичного сырья (макулатуры) 	
(вид объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
1. Сведения о заявителе	
1.1. Индивидуальные предприниматели:	
фамилия	Иванов 	
имя	Иван 	
отчество	Иванович	
сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей:	
ИНН	2300120	
почтовый адрес	350000 г. Краснодар, ул. Обрывная, 3 	
адрес электронной почты	kjgf@mail.ru	
номер телефона	2653256	
1.2. Юридические лица:	
наименование		
место нахождения		
организационно-правовая форма		
ОГРН:		
ИНН:		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
1.3. Представитель заявителя:	
фамилия		
имя		
отчество		
реквизиты документа, удостоверяющего личность		
		
реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
2. Сведения о земельном участке:	
кадастровый номер земельного участка	23:43:0000000000:12	
кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)	
		
адрес (в случае отсутствия адреса, необходимо указывать местоположение земельного участка с обязательным указанием координат четырех поворотных точек в системе GPS для размещения пункта приема вторичного сырья):	
		
Срок использования земельного участка для размещения пункта приема вторичного сырья до «31» декабря 2017 г. включительно.	

3. Сведения об объекте:	
вид объекта	пункт приема вторичного сырья	
количество объектов	один	
обоснование необходимости размещения объекта	повторная переработка 	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ          «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,	Иванов Иван Иванович	,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных		.	
	(подпись)		
При этом сообщаю:
Планируемый к размещению объект представляет собой пункт приема вторичного сырья, согласно схеме его размещения, соответствующей документам территориального планирования и градостроительного зонирования (в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов» и Санитарными правилам по сбору, хранению, транспортировке и первичной обработке вторичного сырья, утвержденными Главным государственным санитарным врачом СССР от 22.01.1982 № 2524-82).
Гарантирую, что размещение и планировка объекта, его техническая оснащенность отвечает санитарным, противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, условиям приема, хранения и перевозки вторичного сырья, а также обеспечены надлежащие условия труда и правила личной гигиены работников.

Приложение:
1.	Копия паспорта 	на	5	л. в	1	экз.,	
2.	Схема размещения объекта	на	6	л. в	1	экз.,	
3.		на		л. в		экз.	

М.П.                                             /	«	19	»	ноября 	20	17	года	
(при наличии печати) (Ф.И.О.)                                 подпись