ПРИЛОЖЕНИЕ № 22
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории  муниципального образования город Краснодар

____________________________________________________________________ (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя)	
	
         В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение зарядной станции (терминала) для электротранспорта на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
         1. Сведения о заявителе
        1.1. Физические лица:	
Фамилия		
Имя		
Отчество	 	
Место жительства		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______________________	
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный	
предприниматель)		
Почтовый адрес		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
         1.2. Юридические лица:	
Наименование		
Место нахождения		
Организационно-правовая форма		
ОГРН:		
ИНН:		
Почтовый адрес		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
         1.3. Представитель заявителя:	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: ____________________	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:________________________
Почтовый адрес:_____________________________________________________	
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
          2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка		
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)	
	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка)		
Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
                                                       	
3. Сведения об объекте:	
Вид объекта		
Количество объектов		
Объект размещается на:		
	(АЗС, станции технического обслуживания, на стоянке
автомобилей бизнес- и  торговых центров, в жилом районе)	
	
4. Дополнительные сведения:	
Способ получения результата рассмотрения заявления