ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ 
заполнения заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу___
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)
ООО «Солнышко»	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/
представителя заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

           В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор_на размещение ______________________предупреждающего знака____________________
(вид объекта)
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
1. Сведения о заявителе	
1.1. Физические лица:	
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Место жительства	350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318	
реквизиты документа, удостоверяющего личность	Паспорт 4763 400413, 	
Выдан  24.01.2004 УВД по городу Краснодару	
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель) _____________________________	
Почтовый адрес	350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318	
Адрес электронной почты	jhnf@mail.ru	
Номер телефона	2569874	
         1.2. Юридические лица:		
Наименование	ООО «Солнышко»	
Место нахождения	г. Краснодар, ул. Новороссийская,318	
Организационно-правовая форма	общество с ограниченной ответственностью	
ОГРН:	12457853546	
ИНН:	23005231	
Почтовый адрес	350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318	
Адрес электронной почты	jhfhf@mail.ru	
Номер телефона	2215235	
          1.3. Представитель заявителя:	
Фамилия	Иванов	
Имя	            Михаил	
Отчество	Петрович	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Паспорт 4673 564123	
Выдан 27.10.2001 УВД по город Краснодару___________________________
Реквизиты документа подтверждающего полномочия: приказ о назначении на должность директора_____________________________________________	
Почтовый адрес	ул. Севастопольская, 25, кв. 11	
Адрес электронной почты	jhfhf@mail.ru	
Номер телефона	2569874	
          2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка	23:43:0000000:8	
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован) 23:43:0000000:8______________________________________	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка)  г. Краснодар______________ .ул.Новороссийская_____________________________________________	
Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
три месяца	
          3. Сведения об объекте:	
Вид объекта	предупреждающий знак	
Количество объектов	2	
Обоснование необходимости размещения объекта: проведение ремонтных работ	
        4. Дополнительные сведения:
Способ получения результата рассмотрения заявления ____________________	

            В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года                                 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,	Иванов Михаил Петрович	,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных			
	(подпись)