ПРИЛОЖЕНИЕ № 14
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ФОРМА
заявления о заключении договора на размещение пунктов приема
вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на
строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования 
город Краснодар________________

Заявление
о заключении договора на размещение пунктов приема вторичного сырья,
для размещения которых не требуется разрешения на строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального 
образования город Краснодар

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/представителя заявителя)	
	
в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
	
(вид объекта)	

на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
	
1. Сведения о заявителе	
1.1. Индивидуальные предприниматели:	
фамилия		
имя		
отчество		
сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей _____________	
ИНН		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
	
1.2. Юридические лица:	
наименование		
место нахождения		
организационно-правовая форма		
ОГРН:		
ИНН:		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
	
1.3. Представитель заявителя:	
фамилия		
имя		
отчество		
реквизиты документа, удостоверяющего личность		
		
реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
	
2. Сведения о земельном участке:	
кадастровый номер земельного участка		
кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)	
		
адрес (в случае отсутствия адреса, необходимо указывать местоположение земельного участка с обязательным указанием координат четырех поворотных точек в системе GPS для размещения пункта приема вторичного сырья):	
		
Срок использования земельного участка для размещения пункта приема вторичного сырья до «_____» ________________20___ г. включительно	
	
3. Сведения об объекте:	
вид объекта		
количество объектов		
обоснование необходимости размещения объекта		

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных		.	
	(подпись)		
При этом сообщаю:
Планируемый к размещению объект представляет собой пункт приема вторичного сырья, согласно схеме его размещения, соответствующей документам территориального планирования и градостроительного зонирования (в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов» и Санитарными правилам по сбору, хранению, транспортировке и первичной обработке вторичного сырья, утвержденными Главным государственным санитарным врачом СССР от 22.01.1982 № 2524-82).
Гарантирую, что размещение и планировка объекта, его техническая оснащенность отвечает санитарным, противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, условиям приема, хранения и перевозки вторичного сырья, а также обеспечены надлежащие условия труда и правила личной гигиены работников.

Приложение:
1.		на		л. в		экз.,	
2.		на		л. в		экз.,	
3.		на		л. в		экз.	

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)	
	
М.П.	«		»		20		года	
(при наличии печати)