ПРИЛОЖЕНИЕ № 19
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления о заключении договора на размещение объектов, предусмотренных
пунктом 15 постановления главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар», в случае размещения таких объектов на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, а также на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности

Главе муниципального образования 
город Краснодар________________
___________________________
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора на размещение объектов, предусмотренных пунктом 15 постановления главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июня 2015 года № 627 «Об установлении порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края», в случае размещения таких объектов на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, а также на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности

От	Иванов Иван Иванович	
       (для физического лица и индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, паспортные 
 данные, ОГРН (для индивидуального предпринимателя); для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН. При подаче заявления представителем заявителя 
необходимо указать, в чьих интересах действует представитель, а также реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)	
паспорт серия 2306 256894(далее - заявитель).	
Адрес заявителя:	г.Краснодар, ул. Северная, 220 кв. 78	
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - место регистрации и фактического проживания; для юридических лиц - место регистрации в соответствии с уставом юридического лица, адрес фактического местонахождения)	
Телефон, факс, адрес электронной почты заявителя	2563595, jlkjf@mail.ru.	
Прошу рассмотреть возможность заключения договора на размещение объекта(ов) _____пункт проката инвентаря на пляжной территории______ 	
                   (указать вид объекта(ов), предусмотренного(ых) пунктом 15 постановления главы 
                     администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627)	
на:		
а) земельном участке, государственная собственность на который не разграничена либо находящемся в собственности муниципального образования город Краснодар,  с кадастровым номером 23:43:000000:1____,	
площадью 30 кв.м, расположенном по адресу (имеющем местоположение): ________г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, 63______________,	
                            (в случае если для размещения объектов (элементов) предполагается использовать весь 
                        земельный участок, государственная собственность на который не разграничена либо 
                           находящийся в собственности муниципального образования город Краснодар)	
б) части земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, либо находящегося в собственности муниципального	
образования	город Краснодар 	, с кадастровым номером _______________,	
площадью		, расположенного по адресу (имеющего местоположение):	

	
	
в границах следующих географических координат поворотных точек в системе GPS:	
точка № 1:	45,128388 59,842025	;	
точка № 2:	45,135819 59,879422	;	
точка № 3:	45,034530 38,5789621	;	
точка № 4:	45,158912 45,5689706	;	
точка № 5:	45,034987 59,9632147	;	
точка № 6:	45,136895 38,7412365	;	
                           (в случае если земельный участок не сформирован в соответствии с требованиями земельного законодательства Российской Федерации)	

Приложение:		
1.	Копия паспорта 	на	12	л. в 1 экз.	
2.	Схематичное изображение элементов 	на	9	л. в 1 экз.	
3.	Схематичное размещение объекта	на	3	л. в 1 экз.	
4.	Схематичное изображение объекта с указанием массогабаритных характеристик	на	28	л. в 1 экз.	
5.		на		л. в 1 экз.	
		
		Иванов И.И.	
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество)	
		
	«	19	»	ноября	20	17	года