ПРИЛОЖЕНИЕ № 10
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
 о заключении договора на размещение передвижных цирков,
передвижных зоопарков и передвижных луна-парков,
а также сезонных аттракционов

_____________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)
	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

          В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
	
(вид объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
         1. Сведения о заявителе	
          1.1. Физические лица:	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Место жительства		
реквизиты документа, удостоверяющего личность		
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель) _____________________________	
Почтовый адрес		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
           1.2. Юридические лица:		
Наименование		
Место нахождения		
Организационно-правовая форма		
ОГРН:		
ИНН:		
Почтовый адрес		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
          1.3. Представитель заявителя:		
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
Почтовый адрес		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
         2. Сведения о земельном участке:		
Кадастровый номер земельного участка	___________________________	
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован) _______________________________________________________	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка)		
Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
	
           3. Сведения об объекте:		
Вид объекта		
количество объектов		
обоснование необходимости размещения объекта		
           4. Дополнительные сведения:		
Способ получения результата рассмотрения заявления		
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных.			
	(подпись)