ПРИЛОЖЕНИЕ № 11
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ 
заполнения заявления о заключении договора на размещение передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, а также сезонных аттракционов

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алесеевичу___
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)
Иванов Иван Иванович	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

          В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
сезонный аттракцион 	
(вид объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
            1. Сведения о заявителе	
            1.1. Физические лица:	
Фамилия	Иванов 	
Имя             Алексей____________________________________________________	
Отчество	Иванович	
Место жительства	г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 50, кв.3	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт_________________ 
серия 0305 № 752 621, выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару__________	
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель)	
Почтовый адрес	350000, г. Краснодар , ул. 40 лет Победы, 50, кв.3	
Адрес электронной почты: tsd12@mail.ru_________________________________	
Номер телефона	2552525	
          1.2. Юридические лица:		
Наименование	ООО «Ромашка»	
Место нахождения	г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 50, кв.3	
Организационно-правовая форма:  Общество с ограниченной ответственностью___________________________________________________	
ОГРН:  11124578741___________________________________________________	
ИНН: 231232_______________________________________________________		
Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 50, кв.3		
Адрес электронной почты	tsd12@mail.ru	
Номер телефона	2552525	
         1.3. Представитель заявителя:		
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность : паспорт 0320 456258, выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару______________________________	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия :приказ о назначении директора от 25.01.2017_______________________________________________	
Почтовый адрес	350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 50, кв.3	
Адрес электронной почты	tsd12@mail.ru	
Номер телефона	2552525	
          2. Сведения о земельном участке:		
Кадастровый номер земельного участка 	23:43:0000000:32	
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован) ______________________________________________________	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка)	ул. Северная , 141	
Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
                                                    шесть месяцев	
           3. Сведения об объекте:		
вид объекта игровая надувная комната для развлечения в общественном месте	
количество объектов	один	
обоснование необходимости размещения объекта	детское развлечение	
           4. Дополнительные сведения:		
Способ получения результата рассмотрения заявления	лично	

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,	Иванов Иван Иванович	,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных.			
	(подпись)