ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления о заключении договора на размещение геодезических,
межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных
табло (стел), флагштоков

Главе муниципального образования 
город Краснодар_________________
Первышову Евгению Алексеевичу____

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных 
табло (стел), флагштоков

ООО «Солнышко»	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/
представителя заявителя)	
в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение ____________
                                                                                                                    (вид объекта) на земельном участке, находящемся  в государственной или муниципальной собственности.	

1. Сведения о заявителе	
1.1. Физические лица:	
фамилия		
имя		
отчество		
место жительства		
реквизиты документа, удостоверяющего личность		
сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель) _____________________________	
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
1.2. Юридические лица:		
наименование	ООО «Солнышко»	
место нахождения	г. Краснодар ул. Новороссийская,318	
организационно-правовая форма	общество с ограниченной ответственностью	
ОГРН:	12457853546	
ИНН:	23005231	
почтовый адрес	350000 г. Краснодар ул. Новороссийская,318	
адрес электронной почты	jhfhf@mail.ru	
номер телефона	2215235	
1.3. Представитель заявителя:	
фамилия	Иванов	
имя	            Михаил	
отчество	Петрович	
реквизиты документа, удостоверяющего личность	паспорт	
реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия	приказ о назначении директора	
почтовый адрес	ул. Севастопольская, 5	
адрес электронной почты	jhfhf@mail.ru	
номер телефона	2569874	
2. Сведения о земельном участке:	
кадастровый номер земельного участка		
кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован) 23:43:0000000:8______________________________________	
адрес (адресные ориентиры земельного участка)	ул. Новороссийская	
срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
три месяца	
3. Сведения об объекте:	
вид объекта	предупреждающий знак	
количество объектов	2_______________________________________________	
обоснование необходимости размещения объекта: проведение ремонтных работ	
4. Дополнительные сведения:
способ получения результата рассмотрения заявления _____________________	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,	Иванов Михаил Петрович	,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных			
	(подпись)