ПРИЛОЖЕНИЕ № 17
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления о заключении договора на размещение площадок
для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен
на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков
и установления сервитутов

Главе муниципального образования 
город Краснодар________________

Заявление
о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак,
площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках,
находящихся в государственной или муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и установления сервитутов
Иванов Иван Иванович, паспорт серя 0230 562321	
(наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического лица (представителя заявителя), в том числе действующего на основании доверенности)	
в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
объекта:	площадка для дрессировки собак	
(наименование объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной	
собственности, расположенном по адресу:		
г. Краснодар, Центральный внутригородской округ, ул. Воронежская, 18,	
43:23:00000:52, 1000 кв.м	
(Краснодарский край, район, городское или сельское поселение, улица)	
1. Сведения о заявителе:		
1.1. Юридическое лицо:		
Наименование:		
Место нахождения:		
Организационно-правовая форма:		
ОГРН:		
ИНН:		
Почтовый адрес:		
Адрес электронной почты:		
Номер телефона:		
1.2. Индивидуальный предприниматель:		
Фамилия:		
Имя:		
Отчество:		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:		
Адрес регистрации:		
Адрес места жительства:		
ОГНИП:		
ИНН:		
Адрес электронной почты:		
Номер телефона:		
1.3. Физическое лицо:	
Фамилия:	Иванов 	
Имя:	Иван 	
Отчество:	Иванович	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	паспорт 	
	серия 2305 562013	
Адрес регистрации:	г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18 кв. 35	
Адрес места жительства:	г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18 кв. 35	
ИНН (при наличии):	231002356	
Адрес электронной почты:	jlkjlh@mail.ru	
Номер телефона:	2658942	
1.4. Представитель заявителя:		
Фамилия:		
Имя:		
Отчество:		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:		
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:		
Адрес регистрации:		
Адрес места жительства:		
Адрес электронной почты:		
Номер телефона:		
2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование образованного земельного участка или его части):
43:23:00000:52,	
		
Кадастровый номер квартала (в случае, если планируется размещение объекта на землях, находящихся в государственной или муниципальной собственности):	
	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка):		
Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта:	
пять месяцев	
Подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и иным законодательством Российской Федерации и законодательством Краснодарского края.	
Ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный орган______________________________ сведений и документов несу лично в
                                    (наименование органа)	
соответствии с законодательством Российской Федерации.	
	
	К заявлению приложены следующие документы:	
	1.		
	2.		
	3.		
	
			Иванов И.И		
	(подпись)		(расшифровка подписи)		
М.П. (печать - при наличии)