ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Принятие решения об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков, в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения муниципального образования город Краснодар в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации»

			
(регистрационный номер)	В	Администрацию муниципального образования город Краснодар	
		(указать наименование уполномоченного органа)	
(дата регистрации)			

 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

                                  ООО «Парус»
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги: М 4 Дон
(указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым номером: 23:43:000000:81		, находящегося по адресу:

г. Краснодар ул. Ростовское шоссе 55
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
	,
(далее – Участок), для использования в целях: ИЖС
(вид разрешенного использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия
с	2019	по	2022	.	
Местонахождение заявителя: 353000, г. Армавир, ул. Шоссейная, 20
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
                    353000, г. Армавир, ул. Шоссейная, 20
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон и факс (с указанием кода города): 8(861)572578822

ИНН: 3664069397                          ОГРН: 1053600591197               

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Копию принятого решения прошу направить по адресу: 353000, г. Армавир,               ул. Шоссейная, 20                                                                       
                                           (почтовый адрес заявителя)

Заявитель	Директор, Петров Иван Иванович	
	(должность, Ф.И.О., подпись)	

“		”		20		г.	
                                             М.П.