ПРИЛОЖЕНИЕ № 23
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
заявления о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории  муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

Индивидуальный предприниматель Петров Алексей Алексеевич	
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ	

          В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение зарядной станции (терминала) для электротранспорта на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
        1. Сведения о заявителе
        1.1. Физические лица:	
Фамилия	Петров	
Имя	Алексей	
Отчество	 Алексеевич	
Место жительства	г. Краснодар, ул. 40 лет Победы,50, кв.3	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 0320 456258, выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару_____________________________	
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный	
предприниматель)	12345678910	
Почтовый адрес	г. Краснодар, ул. Седина, 25	
Адрес электронной почты	tsd15@mail.ru	
Номер телефона	2563981	
           1.2. Юридические лица:	
Наименование	ООО «Ромашка»	
Место нахождения	г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 179	
организационно-правовая форма: Общество с ограниченной ответственностью	
ОГРН:	111245787471	
ИНН:	231232	
Почтовый адрес	350000,г. Краснодар, ул. 40 лет АПобеды. 50,кв.3	
Адрес электронной почты	tsd15@mail.ru	
Номер телефона	2552525	
         1.3. Представитель заявителя:	
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о назначении директора от 25.01.2017______________________________________________ 	
Почтовый адрес	350000, г. Краснодар, 40 лет Победы, 50 кв.3	
Адрес электронной почты	tsd15@mail.ru	
Номер телефона	2552525	
       2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка	23:43:0000000:32	
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка)	Северная, 141	
Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
                                                       шесть месяцев	
3. Сведения об объекте:	
Вид объекта	пункт весового контроля 	
Количество объектов	2	
Объект размещается на:	станции АЗС	
	(АЗС, станции технического обслуживания, на стоянке
автомобилей бизнес- и  торговых центров, в жилом районе)	
	
4. Дополнительные сведения:	
способ получения результата рассмотрения заявления	лично в МФЦ