ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Принятие решения об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков, в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения муниципального образования город Краснодар в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации»

			
(регистрационный номер)	В	Администрацию муниципального образования город Краснодар	
		(указать наименование уполномоченного органа)	
(дата регистрации)			

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги: __________________________
                             (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым №:_________________ , находящегося по адресу:___________

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
	,

(далее – Участок), для использования в целях  
(вид разрешенного использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия
с		по		.	
Местонахождение заявителя:
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон и факс (с указанием кода города): 

ИНН		ОГРН		

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Копию принятого решения прошу направить по адресу:_________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя)

Заявитель		
	(должность, Ф.И.О., подпись)	
М.П.
“		”		20		г.