ПРИЛОЖЕНИЕ № 10
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ФОРМА
заявления о заключении договора на размещение передвижных цирков,
передвижных зоопарков и передвижных луна-парков,
а также сезонных аттракционов

Главе муниципального образования 
город Краснодар________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора на размещение передвижных цирков,
передвижных зоопарков и передвижных луна-парков,
а также сезонных аттракционов

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя)	
в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
	
(вид объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности.	
1. Сведения о заявителе	
1.1. Физические лица:	
фамилия		
имя		
отчество		
место жительства		
реквизиты документа, удостоверяющего личность		
сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный	
предприниматель)		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
1.2. Юридические лица:		
наименование		
место нахождения		
организационно-правовая форма		
ОГРН:		
ИНН:		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
1.3. Представитель заявителя:		
фамилия		
имя		
отчество		
реквизиты документа, удостоверяющего личность		
реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
почтовый адрес		
адрес электронной почты		
номер телефона		
2. Сведения о земельном участке:		
кадастровый номер земельного участка		
кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)______________________________________________________	
адрес (адресные ориентиры земельного участка)		
срок использования земельных участков в связи с размещением объекта	
	
3. Сведения об объекте:		
вид объекта		
количество объектов		
обоснование необходимости размещения объекта		
4. Дополнительные сведения:		
способ получения результата рассмотрения заявления		
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных.			
	(подпись)