ПРИЛОЖЕНИЕ № 14
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о заключении договора на размещение пунктов приема
вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на
строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/представителя заявителя)	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ

         В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
	
(вид объекта)	
	
         1. Сведения о заявителе	
         1.1.Физические лица:	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Место жительства:___________________________________________________	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:_________________________	
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если заявителем является индивидуальный предпринматель):______________________________________
Почтовый адрес:______________________________________________________	
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
         1.2. Юридические лица:	
Наименование		
Место нахождения		
Организационно-правовая форма		
ОГРН:		
ИНН:		
Почтовый адрес		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
         1.3. Представитель заявителя:	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________________________________________________________	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия______________________	
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
        2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка		
Кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован) _____________________________________________________	
		
Адрес (в случае отсутствия адреса, необходимо указывать местоположение земельного участка с обязательным указанием координат четырех поворотных точек в системе GPS для размещения пункта приема вторичного сырья):	
		
Срок использования земельного участка для размещения пункта приёма вторичного сырья до «_____» ________________20___ г. включительно	
        3. Сведения об объекте:	
Вид объекта		
Количество объектов		
Обоснование необходимости размещения объекта _________________________	
	
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления	
я,		,	
	(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)		
даю согласие на обработку моих персональных данных		.	
	(подпись)		
При этом сообщаю:
         Планируемый к размещению объект представляет собой пункт приёма вторичного сырья, согласно схеме его размещения, соответствующей документам территориального планирования и градостроительного зонирования (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов» и Санитарными правилам по сбору, хранению, транспортировке и первичной обработке вторичного сырья, утверждёнными Главным государственным санитарным врачом СССР от 22.01.82 № 2524-82).
Гарантирую, что размещение и планировка объекта, его техническая оснащенность отвечает санитарным, противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, условиям приёма, хранения и перевозки вторичного сырья, а также обеспечены надлежащие условия труда и правила личной гигиены работников.

Приложение:
1.		на		л. в		экз.,	
2.		на		л. в		экз.,	
3.		на		л. в		экз.	

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)	
	
М.П.	«		»		20		года	
(при наличии печати)