ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о заключении договора на размещение объектов на землях или
земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

_____________________________________________________________________________
                                   (Ф.И.О.должностного лица, на имя котрого подается заявление)

____________________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального
предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического
лица (представителя заявителя), в том числе действующего на основании
доверенности, заверенной в установленном законодательством порядке)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

	В соответствии с частью 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов», постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение объекта: ____________________________,
на земельном участке, находящемся в государственной/муниципальной собственности (указать нужное), расположенном по адресу: 	
                                      (Краснодарский край, район, городское или сельское поселение, улица)	
	
        1. Сведения о заявителе:	
        1.1. Юридическое лицо:	
Наименование:		
Место нахождения:		
Организационно-правовая форма:		
ОГРН:		
ИНН:		
Сведения о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц: ____________________________	
Почтовый адрес:	_______________________________________________	
Адрес электронной почты:		
Номер телефона:		
          1.2. Индивидуальный предприниматель:		
Фамилия 		
Имя 		
Отчество 		
Место жительства: 		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: 		
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей: ___________________________________________________________________	
Почтовый адрес: 		
Адрес электронной почты: 		
Номер телефона: 		
           1.3. Представитель заявителя:	
Фамилия 		
Имя 		
Отчество 		
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: 		
Почтовый адрес: 		
Адрес электронной почты: 		
Номер телефона: 		
          2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование образованного земельного участка или его части):
_____________________________________________________________________	
Кадастровый номер квартала (в случае, если планируется размещения объекта на землях, находящихся в государственной или муниципальной собственности):	
	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка): 		
Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта: 
_____________________________________________________________________	
           3. Обоснование необходимости размещения объекта: 		
____________________________________________________________________
При этом сообщаю, что планируемый к размещению объект относится к следующему виду объектов (указать нужный вариант):
1. Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 МПа, для размещения которых не требуется разрешение на строительство.
2. Пруд-испаритель (за исключением прудов-испарителей агропромышленного комплекса).
3. Общественный туалет нестационарного типа.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях рассмотрения настоящего заявления                    я,_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)	
настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных ________
                                                                                                                       (подпись)	

Ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный орган (указать наименование) сведений и документов несу лично в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение: на		листах, в 1 экз.	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
			М.П.		
			(при наличии печати)		
		«		»		20		года