ПРИЛОЖЕНИЕ № 17
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги «Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о заключении договора на размещение площадок
для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен
на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков
и установления сервитутов

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу_
                   (Ф.И.О.должностного лица, на имя которого подается заявление)

Иванов Иван Иванович, паспорт сери 0230 562321, выдан 24.07.2002 УВД по городу Краснодару	
(наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического лица (представителя заявителя), в том числе действующего на основании доверенности)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

         В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года № 627 «Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края» прошу заключить договор на размещение	
объекта:	площадка для дрессировки собак	
(наименование объекта)	
на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной	
собственности, расположенном по адресу:		
г. Краснодар, Центральный внутригородской округ, ул. Воронежская, 18,	
43:23:00000:52, 1000 кв.м	
(Краснодарский край, район, городское или сельское поселение, улица)	
          1. Сведения о заявителе:		
          1.1. Юридическое лицо:		
Наименование:	ООО» Ромашка»	
Место нахождения:	г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35	
Организационно-правовая форма: Общество с ограниченной ответственностью_________________________________________________	
 ОГРН:	45629436470	
ИНН:	231002356	
Почтовый адрес:		
Адрес электронной почты:	jlkjh@mail.ru	
Номер телефона:	2658942	
           1.2. Индивидуальный предприниматель:	
Фамилия:	Иванов	
Имя:	Иван	
Отчество:	Иванович	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 2305 562013 выдан 24.07.2005 УВД по городу Краснодару____________________________	
Адрес регистрации:	г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35	
Адрес места жительства:	г.Краснодар,  ул. Ставропольская, 18, кв.35	
ОГНИП:	45629436470	
ИНН:	231002356	
Адрес электронной почты:	jlkjh@mail.ru	
Номер телефона:	2658942__________________________________________	
           1.3. Физическое лицо:	
Фамилия:	Иванов 	
Имя:	Иван 	
Отчество:	Иванович	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 2305 562013,выдан 24.07.2005 УВД по городу Краснодару______________________	
ИНН (при наличии): 231002356________________________________________	
Адрес электронной почты:	jlkjlh@mail.ru	
Номер телефона:	2658942	
           1.4. Представитель заявителя:		
Фамилия:	Петров	
Имя:	Сергей	
Отчество:	Иванович	
Место жительства: г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 2305 562013, выдан 24.07.2005 УВД по городу Краснодар_____________________________	
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о назначении директора от 23.05.2009 № 67________________________________________	
Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Ставропольская,18. кв.35	
Адрес электронной почты:	jlkjlh@mail.ru	
Номер телефона:	2658942	
         2. Сведения о земельном участке:	
Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование образованного земельного участка или его части):
43:23:0000000:52,	
		
Кадастровый номер квартала (в случае, если планируется размещение объекта на землях, находящихся в государственной или муниципальной собственности):	
	
Адрес (адресные ориентиры земельного участка):	ул. Севастопольская, 123	
Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта:	
пять месяцев	
Подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и иным законодательством Российской Федерации и законодательством Краснодарского края.	
Ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный орган______________________________ сведений и документов несу лично в
                                    (наименование органа)	
соответствии с законодательством Российской Федерации.	
	
	К заявлению приложены следующие документы:	
	1.	Копия паспорта                                                                 на 8 л в 1 экз.	
	2.	Приказ о назначении на должность                                на 1 л в 1 экз.	
	3.	ИНН                                                                                     на 1 л в 1 экз.	
	
			Иванов И.И		
	(подпись)		(расшифровка подписи)		
М.П. (печать - при наличии)